中国网财经3月5日讯(记者 郭伟莹) 2025年全国两会拉开帷幕。全国人大代表、中国太保战略研究中心(ESG办公室)主任周燕芳在《关于支持和引导商业健康险加快发展的建议》中指出，大力发展商业健康险、做大商保筹资规模，成为全社会共识和当务之急。
周燕芳建议，明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用；大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度；进一步发挥好税收优惠和医保个账政策的引导作用；支持发展企业健康险和中高端医疗；为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持。
加快发展商业健康险非常有必要
周燕芳指出，发展商业健康险有利于缓解医保基金的运行压力，减轻居民个人的医疗费用负担，支持医疗机构提供高品质个性化医疗服务，并推动生物医药产业的健康发展。
(一)基本医保支出快速增长，收支平衡承压。根据国家医保局的数据，2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%；总支出2.97万亿元，同比增长5.5%，高于收入增速。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。全国居民医保收入中超过六成来自财政补贴，而参保人员连续5年下降，部分省市的居民医保基金当期出现缺口。随着老龄化进程快速推进，医保基金支出预计仍将不断增长，不断缩小的收入与支出剪刀差，增加了基本医保基金的运行压力。
(二)个人医疗负担居高不下，自主选择空间不足。截至2023年，老百姓在医院的直接医疗费用支出达到5.7万亿，十年复合增速达到10%。其中，个人现金支付在直接医疗费用中的占比居高不下，十年来占比维持在40%以上，个人医疗费用负担较重，亟待通过商业健康险等多层次医疗保障减轻个人压力。同时，随着医保支付方式改革推进，面对好医好药等品质治疗手段，患者的自主选择空间进一步压缩，医疗体验感受不佳。
(三)医疗机构积极寻求非医保支付方。长期以来，基本医保是我国公立医疗机构的主要支付方。随着DRG/DIP改革持续推进，公立医院需要适应医保的严格管控，医疗服务收入增长受到制约，亟待引入商业健康险等非医保支付方。部分大型三甲公立医院已经成立了商保科，专门对接商业健康险业务，为患者提供多层次医疗保障方案。
(四)生物医药产业发展亟待引入多元支付力量。中国创新药械市场规模超过1600医院，其中基本医保是创新药械最大的支付方，医保基金支付约710亿元，占比44%。创新药械市场规模预计仍将高速增长，在基金运行平衡压力下，“保基本”的制度定位和“以收定支”的筹资原则，决定其无力持续为定价高昂的药品埋单。单靠医保基金难以支持创新药研发，需要进一步拓展多元化支付手段，商业健康险成为重要落脚点之一。根据《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》估算，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，三年复合增长率达103%。
仍存在参保获得感不强等问题
周燕芳指出，当前，商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难，有必要进一步从政策层面给予支持，推动商业健康险在降低个人医疗负担和支持生物医药产业发展上发挥更大作用。
(一)商业健康险的发展定位不清晰。我国多层次医疗保障体系尚未建成，基本医保长期以来作为主要医疗支付方，商业健康险作在多层次医疗保障体系的重要补充地位未被确认。2023年，我国商业健康险保费收入达到9735万元，其中直接提供医疗费用补偿的医疗险约占40%，政府主导的大病、惠民保、长护等政策性医疗险规模约为1200亿元左右，真正意义上的商业医疗险仅2500亿左右。同时，随着政府对于惠民保“低门槛、低保费、高保额、既往症可参保”等特点的大力宣传，构成了老百姓对于商业健康险产品的片面认知，观念上仍旧依赖医保的保障。
(二)商业健康险的参保获得感不强。从理赔端看，2023年我国商业健康险赔付金额为3848亿元，其中医疗险赔付2700亿元，约为基本医疗保险支出的十分之一。商业健康险虽已具备了一定的医疗支付规模，但由于理赔款事后支付给参保人，而非直接支付到医院端，导致医院对于商保支付的感知不强。同时，由于缺乏医疗数据的对接与支持，保险公司在产品设计和定价上趋向保守，医疗险大多以一年期产品为主，健康人群购买后的由于往往没有理赔，获得感低，影响了投保意愿。
(三)商业健康保险产品服务创新缺乏支撑。由于缺乏医保、医疗、医药数据共享机制，商业健康险产品设计缺乏精准定价依据，商保公司的产品创新和风控能力受到抑制，商保产品的同质化严重。同时，由于商保缺乏与医疗服务供给方的管控力和议价能力，使得商保无法提供专属医疗网络和差异化医疗服务，无法真正有效地为参保人提供全流程健康管理服务，也就不能通过提升参保人的健康水平，实现对医疗费用地有效管控。
(四)支持商业健康险发展的政策尚在探索，作用面尚小。近年来，政府积极鼓励商业健康险发展，推出了诸多支持举措。上海在创新方面走在全国前列，政府通过在“随申办”上建立“保险码”商保专区，支持医保个账在线支付商保保费，帮助减少保险销售中间成本。同时，“一码通赔”服务已经接通上海医保局大数据中心，实现了医疗数据与保险公司系统的直连，并于去年9月启动12家试点三甲医院的“医保+商保”同步结算服务。截至去年末，试点医院签约授权的人数约1200人，共有181单医保商保同步结算交易。此外，上海还积极推动医保数据开放共享，助力商业健康险产品开发，去年已支持9款产品开发上线。但这些探索尝试对于商保的助推作用尚未充分显现，如直赔服务的知晓度低、产品接通数量少、签约授权流程复杂导致服务尚未更大范围推广，同时由于医疗医保数据安全保护考虑，上海医保数据的使用审批流程长，能够借力开发的商保产品数量低于预期。
建议推广一站式结算、支持发展企业健康险和中高端医疗
(一)建议明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用。明确商业健康险在多层次保障体系中第三层保障地位，明确对基本医保的重要补充作用，相关要求建议写入《医疗保障法》。鼓励商保与基本医保错位发展，商保产品应聚焦自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保自费医疗费用留出空间，加大对商保发展的支持力度。
(二)建议大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。推进医保商保同步结算既有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平，促进商业健康险与基本医保差异化发展，也能提高商保在医院端的感知度，从而激发医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。建议参照上海，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院端，既有效缓解了个人和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。同时，持续扩大直赔医疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高商保直赔服务的使用率。
(三)建议进一步发挥好税收优惠和医保个账政策的引导作用。一是加大商业健康险税优政策的宣传，可参照上海，由政府明确企业为全体员工购买“短期团体商业健康保险”纳入5%企业所得税税前列支的操作办法，提高政策的知晓度，以及企业为员工购买商业健康险的积极性。二是提升医保个账购买商业健康险的便捷度。进一步加大医保个账购买商业健康险的宣传力度，政府公共平台和保司官方平台均可开放投保入口，并进一步明确医保个账产品的准入标准，加快审批速度，丰富产品选择空间。
(四)建议支持发展企业健康险和中高端医疗。我国的商业健康险以个人购买为主，企业员福保险发展较为缓慢，增长空间较大。建议进一步鼓励企业为员工购买商业健康险，满足中高收入人群对于高品质医疗的更高需求，更好地为企业留住人才。同时，建议鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支持商保中高端健康险差异化产品定位，并通过系统对接和“一站式”结算，提升商保客户理赔体验。
(五)建议为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持。了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司健康险产品定价的基础。建议进一步推动医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地产品定价和风险管控。同时鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。